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    CT掃描檢測到偶發肺結節臨床指南

    作者:admin | 發布時間:2019-01-30 | 游覽:1968

    內容摘要:美國醫學會雜志(JAMA)近期發布了計算機斷層掃描(CT)檢測到偶發肺結節臨床指南概要,該概要內容主要基于2017年弗萊舍納協會(Fleischner)發布的《CT掃描檢測到偶發肺結節管理指南》,讓我們一起學習下如何迅速掌握CT檢測到偶發肺結節處理措施。

    美國醫學會雜志(JAMA)近期發布了計算機斷層掃描(CT)檢測到偶發肺結節臨床指南概要,該概要內容主要基于2017年弗萊舍納協會(Fleischner)發布的《CT掃描檢測到偶發肺結節管理指南》,讓我們一起學習下如何迅速掌握CT檢測到偶發肺結節處理措施。

    表1:主要推薦建議

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    由于肺癌是美國癌癥死亡的主要原因,CT掃描發現偶發肺結節可能使臨床醫生產生不確定性,也會給患者及其家屬帶來焦慮感。偶發性肺結節并不少見。

    一項關于CT篩查肺癌試驗的系統綜述指出,高達51%的研究對象被檢測出肺結節。這些結節超過95%是良性的,病因多種多樣包括感染、肉芽腫性疾病、錯構瘤、動靜脈畸形、圓形肺不張及淋巴結。

    面對這1%-5%的惡性率,醫生及患者該何去何從,是放任自流,還是念念不忘緊密隨訪?怎樣對肺結節進行分型、風險評估、制定合理的管理措施尤為重要。

    為盡量減少針對CT檢出肺部偶發性結節不必要的隨訪檢查,為放射科和臨床醫師更好的管理該類患者提供指導,Fleischner協會《CT掃描檢測到偶發肺結節管理指南》應運而生。

    Fleischner協會是一個國際性的多學科協會,主要發布有關胸科疾病診斷和的標準、指南和共識。

    2005年,Fleischner協會發布了肺實性結節的處理指南,2013年進行修改,增加了亞實性結節的處理;

    2017年發布了新的《35歲或以上成人CT圖像上發現偶發肺結節管理指南》。

    Fleischner指南適用的人群為35-74歲,無腫瘤病史,無免疫缺陷的患者,指南根據患者風險、結節數量(單個/多個)、亞實性結節的分型(純磨玻璃樣結節/部分實性結節)提供了精準的建議,增加了隨訪檢測的靈活性。但本指南只限于對偶發肺結節的無創性處理,適當地應用有創診斷和非常重要。

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    圖1:偶發肺結節隨訪路徑

    新指南建議評估結節惡性率時應綜合考慮結節大小、形態、位置、數量、增長率、肺氣腫/纖維化、年齡、性別、種族、家族史、煙草/其他吸入的致癌物等因素。

    基于美國胸科醫師學會(ACCP)提出的風險預測模型(梅奧模型)可將結節惡性率分為低風險(<5%)、中等風險(5%-65%)、高風險(>65%)。

    高風險因素包括高齡、重度吸煙、結節較大、邊緣不規則或毛刺、且位于上葉;

    低風險因素包括年輕、較少吸煙、結節較小、邊緣規則、位于上葉以外的其他部位;

    中等風險結節兼有低風險和高風險因素特征,還可能包括其他較高風險因素如肺氣腫和肺纖維化、陽性家族史和吸入致癌物暴露。

    本指南建議結合ACCP的中等風險及高風險共同納入高風險分層。

    表2:惡性腫瘤的危險因素

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    表3:惡性腫瘤的概率評估

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    常規建議:適當的CT成像隨訪以準確地描述結節特征,減少累積輻射暴露,并評估結節大小或特性的變化是必要的。

    1.推薦成人行連續薄層(≤1.5 mm,1.0 mm為典型層厚)胸部CT檢查,以便能準確地反映肺結節的特征并測量,建議常規行冠狀位和矢狀位的重建(1A級,強烈推薦,高質量證據)。若首次發現偶發結節采用了厚層CT檢查,則推薦短期內復查薄層CT,以作為日后對比的基線。

    2.推薦低劑量CT進行偶發結節隨訪(1A級,強烈推薦,高質量證據)。

    3.推薦與既往的影像資料進行常規比較,以判斷結節是否增大或是穩定(1A級,強烈推薦,高質量證據)。


    隨訪建議:肺結節影像學上通常表現為直徑0.3-3.0 cm圓形或不規則肺部陰影。<6 mm的GGNs發病率高,一般是短暫,常與感染或出血有關,持續存在的GGNs則惡性風險更高。

    部分實性結節具有較高的惡性風險,但如果實性成分小于6 mm,則不太可能具有侵襲性,例如原位腺癌或微小浸潤性腺癌;實性成分至少為6 mm,需要密切隨訪,對于高危病變,需要進一步評估(PET、活檢、手術切除)。據研究部分實性結節占惡性腫瘤63%,純GGN占18%,實性結節僅占7%。

    對于至少有1個6-8 mm或>8 mm結節的多發性實性結節,可疑的結節應隨訪。一般建議早期隨訪CT,注意轉移性疾病。對于<6 mm的多發性亞實性結節,應在3-6個月復查CT,如果結節持續存在,則每2年復查一次,共5年,因為不典型腺瘤樣增生和原位腺癌的可能性較高。

    當多發性亞實性結節其中至少有1個結節>6 mm時,應在3個月復查CT,進一步隨訪應取決于較大/可疑的結節以及結節是否持續存在(多發原發性腺癌的可能性較高)。

    表4:2017版Fleischner協會成人偶發肺實性結節處理 

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    表5:2017版Fleischner協會成人偶發肺亞實性結節處理

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    總結

    1、Fleischner指南(2017版)適用的人群為35歲以上無腫瘤病史、免疫缺陷的成人,指南只限于對偶發肺結節的無創性處理,未涉及有創診斷和手段。

    2、大部分肺結節是良性的,亞實性結節及磨玻璃結節惡性風險較實性結節高。

    3、推薦應用薄層(1.0 mm)、低劑量CT掃描對肺結節進行檢查和隨訪,并與既往的影像資料進行常規比較。

    4、直徑<6 mm且低風險的實性結節(無論單發或多發)以及< 6 mm的亞實性結節的患者,無需進行常規隨訪。對于其他類型結節,充分考慮所有相關的危險因素,制定合理的CT隨訪措施,或行PET/CT、活檢或切除。

    參考文獻:

    [1] Anderson IJ, Davis AM. Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images. JAMA. 2018;320(21):2260–2261.

    [2] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology, 2017,  284(1):228-243.

    [3] Gould MK, Ananth L, Barnett PG. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules[J]. Chest, 2007, 131(2): 383-388.

    [4] Gould MK , Fletcher J , Iannettoni MD , et al. Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer?[J]. Chest, 2013, 143(5):E93-E120.

    [5] Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, et al. CT screening for lung cancer. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053-1057. 

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